Consentimiento para la inscripción en el Programa Ascendis Signature Access Program (A·S·A·P) (obligatorio). Me inscribo en A·S·A·P (el “Programa”) y autorizo a Ascendis Pharma Endocrinology, Inc. y a sus subsidiarias, afiliadas, proveedores, agentes y representantes (en conjunto, “Ascendis”) a prestarme servicios en virtud del Programa. Dichos servicios incluyen lo siguiente: educación sobre la enfermedad y el producto (incluido el kit de inicio), comunicaciones sobre la medicación y su adherencia, apoyo para cobertura de seguro y asistencia económica, capacitación para la administración de inyecciones, medicamento gratuito si cumplo con los requisitos, coordinación de entrega de medicamentos, encuestas para evaluar, mejorar o desarrollar los servicios del Programa y otros fines comerciales internos, así como la prestación de servicios de apoyo al paciente a través de A·S·A·P (los “Servicios”).

Consentimiento para el tratamiento de mi información personal y sensible (obligatorio). Comprendo que la información médica mía o de mi hijo/a, información de contacto y otra información que me identifique a mí o a mi hijo/a y que yo, el proveedor de atención médica u otras personas compartan con Ascendis, se emplea para brindar los Servicios y para otros fines comerciales de Ascendis, conforme se describe en la Política de Privacidad de Ascendis disponible en https://ascendispharma.us/privacypolicy/. Asimismo, comprendo que mi consentimiento es necesario para procesar información sensible acerca de mí o de mi hijo/a bajo ciertas leyes de privacidad estatales de EE. UU., y al firmar a continuación, autorizo la recopilación, el uso, la divulgación y el procesamiento de mi información personal y sensible, o la de mi hijo/a, incluida la información médica personal mía o de mi hijo/a, según lo establecido en la Política de Privacidad de Ascendis. Comprendo que tengo derecho a retirar mi consentimiento en cualquier momento. Para hacerlo, debo notificar a Ascendis mediante la información de contacto que se indica anteriormente. Según el lugar donde resida, puedo tener ciertos derechos con respecto a la privacidad de mi información o la de mi hijo/a, incluso la solicitud de acceso o eliminación de dicha información personal. Estoy al tanto de que Ascendis puede no tener la obligación de cumplir mis solicitudes en determinadas circunstancias. Comprendo que, para ejercer estos derechos, puedo comunicarme con Ascendis por teléfono al 1-844-442-7236 o por correo electrónico a DataPrivacy@ascendispharma.com, o puedo enviar una solicitud de privacidad mediante el formulario disponible en la Política de Privacidad.

OPCIONAL: Consentimiento para recibir mensajes de texto y comunicaciones automatizadas: Acepto recibir llamadas telefónicas y mensajes de texto automatizados y recurrentes de Ascendis al número de teléfono que indiqué anteriormente, incluidos avisos relacionados con mi receta. Se pueden aplicar tarifas de mensajes y datos. La cantidad de mensajes puede variar. Comprendo que no tengo la obligación de otorgar este consentimiento como condición para participar en A·S·A·P, adquirir bienes o servicios, o recibir cualquier otra comunicación que haya seleccionado. En cualquier momento puedo responder “STOP” para cancelar la suscripción o “HELP” para solicitar ayuda.

Mediante mi firma a continuación, autorizo a cada uno de los “Proveedores de atención médica” míos o de mi hijo/a (por ejemplo, médicos, farmacias, y otros profesionales y centros de atención médica y su personal) y a las “Aseguradoras” (por ejemplo, mis planes de seguro médico) a compartir mi información protegida de salud o la de mi hijo/a, incluida información sobre seguros, recetas y estado de salud (“mi información o la de mi hijo/a”), con Ascendis Pharma Endocrinology, Inc. y sus subsidiarias, afiliadas, proveedores, agentes y representantes (en conjunto, “Ascendis”) para los fines que se mencionan a continuación.

También autorizo a mis Proveedores de atención médica o los de mi hijo/a, a las Aseguradoras y a Ascendis a usar mi información o la de mi hijo/a y divulgarla entre sí para los fines que se indican a continuación. Comprendo que mis Proveedores de atención médica o los de mi hijo/a, mis Aseguradoras y Ascendis recibirán, usarán y divulgarán mi información o la de mi hijo/a con el fin de inscribirme y prestarme servicios a través del programa Ascendis Signature Access Program (A·S·A·P) (el “Programa”), entre otros para lo siguiente: (1) procesar mi solicitud de inscripción o la de mi hijo/a en el Programa, determinar si cumplo con los requisitos para participar en el Programa y brindar los Servicios según corresponda; (2) verificar y brindar apoyo con mi cobertura del producto recetado, o la de mi hijo/a, que se indica anteriormente ante mis Aseguradoras o las de mi hijo/a; (3) evaluar, mejorar o desarrollar los servicios del Programa y otros fines comerciales internos; (4) facilitar y administrar el Programa; y (5) despersonalizar mi información o la de mi hijo/a y combinarla con otros datos despersonalizados para fines de investigación, educación, análisis comerciales, estudios de mercado u otros fines comerciales.

Además, si otorgo mi consentimiento, o el de mi hijo/a, para los Consentimientos opcionales del programa de apoyo, autorizo a mis Proveedores de atención médica y Aseguradoras, o los de mi hijo/a, y a Ascendis a usar y divulgar mi información o la de mi hijo/a para los fines que se establecen en dichos consentimientos.

Comprendo que los proveedores de servicios del Programa pueden recibir pagos de Ascendis por sus servicios y datos. Esto puede incluir pagos relacionados con el intercambio de mi información o la de mi hijo/a y otros datos en el contexto del Programa, según lo permitido en la presente Autorización.

Comprendo que Ascendis hará todo lo posible para mantener la privacidad de mi información o la de mi hijo/a; sin embargo, una vez que se divulgue según lo permitido en esta Autorización, dicha información puede dejar de estar protegida por leyes federales de privacidad. Comprendo que no tengo la obligación de firmar esta Autorización. Mi decisión de firmar o no firmar no afectará la manera en que mis Proveedores de atención médica o Aseguradoras, o los de mi hijo/a, me brinden atención. No obstante, si decido no firmar esta Autorización, o si cancelo o retiro mi consentimiento posteriormente, comprendo que no podré participar ni recibir asistencia del Programa.

Comprendo que puedo solicitar una copia de esta Autorización. Esta Autorización permanecerá vigente durante diez (10) años a partir de la fecha de firma, excepto en aquellos estados donde la ley establezca un período menor, o hasta que deje de participar en el Programa. La información recopilada antes de esa fecha seguirá en uso con los fines que se indican en esta Autorización. Comprendo que puedo cancelar los permisos otorgados a través de esta Autorización en cualquier momento mediante una notificación por escrito a Ascendis por fax al 1-855-813-2039 o por correo a A·S·A·P, 1710 N Shelby Oaks Drive, Memphis, TN 38134. También puedo cancelar mi autorización mediante una notificación por escrito a mis Proveedores de Atención Médica y Aseguradoras, o los de mi hijo/a, para indicar que no deseo que compartan información con Ascendis. También comprendo que si cancelo mi autorización, dicha cancelación no afectará el uso ni el intercambio de mi información o la de mi hijo/a que Ascendis haya recibido antes de la fecha de cancelación.

CONFIRMACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Y LA AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE (SE DEBE COMPLETAR SIEMPRE EN CASO DE INSCRIPCIÓN)